要介護から要支援になった｜サービス中心型
【検討した項目】
１、要介護から要支援に変更になった。本人の状況確認をサービス事業所と共有。
２、サービス見直しの必要性。
【検討内容】
１、現在の通所リハビリテーションの利用状況。今後の通所リハビリテーションの利用について。
現状の利用状況：
２、現在のショートステイ利用状況。今後の通所リハビリテーションの利用について。
現在のショートステイ利用状況：
３、ご自宅状況の共有：
本人の困りごと：
本人の希望：
家族の困りごと：
家族の希望：
【結論】
１、介護予防通所リハビリテーション週2回利用。要支援なってもご自宅状況を確認し、通所での利用を継続。(ご利用者の利用負担なし)
２、必要時、介護予防ショートステイ利用。
厚生労働省の視点で評価
厚生労働省がサービス担当者会議で重視しているポイントは、大きく次の5つです。
| 項目 | 評価 |
|---|---|
| 利用者・家族の意向 | 記載あり |
| 課題分析（アセスメント） | 状況はあるが課題との結び付きが少ない |
| 多職種からの専門的意見 | 事業所の意見が少ない |
| サービス内容の妥当性 | 記載あり |
| ケアプランの決定理由 | 記載あり |
本人中心のケアマネジメント
最初に書くのは
本人の生活目標
になります。
例えば
妻と自宅で安心して生活を続けたい。
あるいは
デイサービスに通いながら自宅生活を続けたい。
これが一番最初です。
その次に
本人ができてること
例えば
- 杖歩行可能
- 排泄自立
- 入浴は見守り
- 家事は一部実施
その後に
本人が困っていること
- 転倒が不安
- 疲れやすい
- 一人で外出が不安
その後に
多職種の意見
ここで
リハ職
看護師
ショート相談員
の意見が入ります。
最後に
ケア方針
になります。
本人中心のケアマネジメント
今の書き方を少し変えるだけです。
例えば
【本人の生活目標】
自宅で安全に生活を継続し、通所リハビリを利用しながら身体機能を維持する。
【本人・家族の意向】
本人：
要支援となった後も通所リハビリを継続したい。
家族：
自宅生活を続けられるよう支援してほしい。
【各事業所からの専門的意見】
通所リハビリ：
身体機能は維持されているため、週2回利用を継続することで機能維持が期待できる。
ショートステイ：
介護者負担軽減のため必要時利用を継続する。
【検討事項】
・要支援認定後も現在のサービス内容で生活維持可能か
・介護予防サービスへの移行に伴う利用内容
・今後の身体機能低下予防
【決定事項】
・介護予防通所リハビリテーション週2回継続
・介護予防短期入所生活介護を必要時利用
・状態変化時は速やかにサービス内容を再検討する。
伝えたいポイント
「サービス中心」にならないようにね！
厚生労働省は、
「なぜこのサービスを継続するのか」
という根拠です。
そのため、次の順番を意識すると、監査にも強く、実務にも役立つ「サービス担当者会議の要点」になります。
- 本人の生活目標
- 本人・家族の意向
- 現在の状況・課題
- 各専門職の意見
- 検討した内容
- 決定事項
- 継続・変更の理由
結論
【検討する項目】
- 本人の生活目標
- 本人・家族の意向
- 今回検討する課題
(例)「要介護から要支援への移行後も、生活目標を達成するために現在のサービスを継続する必要性を検討する。」
【検討内容】
- 現在の状況・課題
- 各専門職の意見
- ケアマネジャーの見立て
【結論】
- 決定事項
- 継続・変更理由
- 今後の支援方針
【結論】① 決定事項（例）
- 介護予防通所リハビリテーションを週2回継続利用する。
- 必要時に介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）を利用する。
- 介護予防サービスへ移行後も、現在の支援内容を継続しながら自宅生活を支援する。
【結論】② 継続・変更理由（例）
- 要支援へ認定変更となったが、本人の生活目標である「自宅で安心して生活を続けたい」という希望に変わりはなく、身体機能や生活機能の維持が必要であるため、介護予防通所リハビリテーションの継続が適切と判断した。
- 通所リハビリテーションでは身体機能の維持・向上が図られており、多職種からも継続が望ましいとの意見があったため、介護予防サービスとして継続する。
- 家族の介護負担軽減および緊急時への備えとして、介護予防短期入所生活介護を必要時に利用できる体制を維持する。
【結論】③ 今後の支援方針（例）
- 利用者の身体機能や生活状況を継続的に確認し、自宅生活の維持に向けた支援を行う。
- 通所リハビリテーションでの機能訓練の成果や生活状況を定期的に共有し、必要に応じてサービス内容を見直す。
- 本人・家族の意向や心身の状態の変化を把握し、多職種と連携しながら適切な支援を継続する。
- 状態変化や介護負担の増加がみられた場合は、速やかにサービス担当者会議を開催し、ケアプランの見直しを行う。
まとめ
| 項目 | 書く内容 | キーワード |
|---|---|---|
| 決定事項 | 「何を決めたか」 | 結果 |
| 継続・変更理由 | 「なぜその結論になったか」 | 根拠 |
| 今後の支援方針 | 「これからどう支援していくか」 | 展望 |
今、ケアプランはサービス中心ではなく、なぜこのサービスを継続するのかと言われるようになりました。
今までの視点を変えていく。
難しいと感じるのは私だけかな。
柔軟に頑張りましょう（＾ν＾）
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